Druki do pobrania

Aktywny Samorząd w 2024 r.

Obszar A – likwidacja bariery transportowej:

Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu;

PDFWniosek AS A1.pdf (190,78KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
PDFLista załączników Moduł II.pdf (212,37KB)
PDFModuł II Oświadczenia.pdf (612,90KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFZaświadczenie od pracodawcy.pdf (557,73KB)

Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu;

PDFWniosek AS A2 A3.pdf (203,12KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
PDFOświadczenie A3.pdf (586,87KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar A2.pdf (678,09KB)

Zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu;

PDFWniosek AS A4.pdf (188,35KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
PDFLista załączników Moduł I - A4.pdf (404,92KB)
PDFOświadczenia obszar A4.pdf (618,25KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar A4.pdf (535,21KB)
 

Obszar B

Zadanie 1, 3, 4

PDFWniosek AS B1 B3 B4.pdf (193,01KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
PDFLista załączników Moduł I - B1 B3 B4.pdf (412,50KB)
PDFOświadczenia obszar B1 B3 B4.pdf (434,12KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFOświadczenie zadanie B4.pdf (421,53KB)
PDFZaświadczenie lekarskie B1-O.pdf (792,66KB)
PDFZaświadczenie lekarskie B1-O - osoba niewidoma.pdf (774,90KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar B1-R.pdf (663,35KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar B3.pdf (786,66KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar B4.pdf (527,61KB)
 

Zadanie 2

PDFWniosek AS B2.pdf (204,51KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
PDFLista załączników Moduł I - B2.pdf (404,56KB)
PDFOświadczenia obszar B2.pdf (429,48KB)
 

Obszar C

Zadanie 1

PDFWniosek AS C1.pdf (182,21KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
PDFLista załączników Moduł I - C1.pdf (407,31KB)
PDFOświadczenia obszar C.pdf (615,64KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar C1.pdf (654,24KB)
 

Zadanie 2

PDFWniosek AS C2.pdf (189,12KB)
PDFOświadczenie o posiadanym sprzęcie.pdf (381,39KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFOświadczenia obszar C2.pdf (616,66KB)
PDFLista załączników Moduł I - C2.pdf (403,33KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
 

Zadanie 3

PDFWniosek AS C3.pdf (189,03KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar C3.pdf (707,02KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFOświadczenia obszar C3.pdf (625,08KB)
PDFLista załączników Moduł I - C3.pdf (406,31KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
PDFAktywny samorząd - Specyfikacja i kosztorys C3_K.pdf (225,91KB)
PDFAktywny samorząd - propozycja specyfikacji i kosztorysu C3_O.pdf (270,56KB)
 

Zadanie 4

PDFWniosek AS C4.pdf (190,49KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar C4.pdf (706,75KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFOświadczenia obszar C4.pdf (624,92KB)
PDFLista załączników Moduł I - C4.pdf (212,89KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
PDFAktywny samorząd - Specyfikacja i kosztorys C4_K.pdf (217,30KB)
PDFAktywny samorząd - propozycja specyfikacji i kosztorysu C4_O.pdf (220,52KB)
 

Zadanie 5

PDFWniosek AS C5.pdf (192,02KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar C5.pdf (617,39KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFOświadczenia obszar C5.pdf (618,20KB)
PDFLista załączników Moduł I C5.pdf (410,36KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
 

Obszar D

Moduł I

PDFWniosek AS D.pdf (199,75KB)
PDFZaświadczenie o poniesionych kosztach.pdf (753,03KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFOświadczenia obszar D.pdf (622,33KB)
PDFLista załączników Moduł I - D.pdf (400,38KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
 

Moduł II

PDFWniosek AS MII P.pdf (223,03KB)
PDFZaświadczenie od pracodawcy.pdf (557,73KB)
PDFOświadczenie o dochodach 2024 r.pdf (385,26KB)
PDFModuł II Oświadczenia.pdf (612,90KB)
PDFLista załączników Moduł II.pdf (212,37KB)
PDFKlauzula informacyjna 2024 r.pdf (210,25KB)
 

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

PDFWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze+klauzula informacyjna.pdf (172,32KB)
 

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych - 2024 rok

PDFWniosek RS LBWK P-3.pdf (232,78KB)
PDFKlauzula Informacyjna.pdf (195,51KB)
PDFLista załączników LBK.pdf (494,93KB)
PDFOświadczenie o miejscu zamieszkania.pdf (42,66KB)
PDFUzasadnienie wniosku LBK.pdf (578,86KB)
PDFZaświadczenie lekarskie.pdf (797,26KB)
 

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych - 2024 rok

PDFWniosek RS LBT P-3.pdf (233,13KB)
PDFKlauzula Informacyjna.pdf (195,51KB)
PDFLista załączników LBT.pdf (480,80KB)
PDFLista załączników LBT_łóżko rehabilitacyjne.pdf (477,05KB)
PDFUzasadnienie wniosku.pdf (543,92KB)
PDFZaświadczenie lekarskie LBT - łóżko rehabilitacyjne.pdf (801,52KB)
PDFZaświadczenie lekarskie LBT.pdf (788,79KB)
PDFZgoda właściciela.pdf (399,42KB)
 

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych w 2024 roku

PDFWniosek RS LBA P.pdf (245,44KB)
PDFKlauzula Informacyjna.pdf (195,51KB)
PDFLista załączników.pdf (479,80KB)
PDFUzasadnienie wnioskodawcy.pdf (570,33KB)
PDFZaświadczenie lekarskie.pdf (794,19KB)
PDFZgoda właściciela.pdf (400,06KB)
 

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym w 2024 roku

PDFWniosek Turnus RehabilitacyjnyP-26.pdf (131,52KB)
PDFKlauzula Informacyjna.pdf (195,51KB)
PDFLista załączników.pdf (406,97KB)
PDFOświadczenie opiekuna.pdf (555,61KB)
PDFOświadczenie wnioskodawcy wraz z Oświadczeniem 16-24 lata.pdf (130,09KB)
PDFSkierowanie lekarza na turnus.pdf (106,94KB)
 

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

PDFWniosek RS SR 2024.pdf (221,23KB)
PDFKlauzula Informacyjna.pdf (199,98KB)
PDFLista załączników - sprzęt rehabilitacyjny 2024.pdf (99,66KB)
PDFOświadczenie wnioskodawcy - sprzęt rehabilitacyjny 2024.pdf (545,88KB)
PDFUzasadnienie wniosku - sprzęt rehabilitacyjny 2024.pdf (101,38KB)
PDFZaświadczenie lekarskie - sprzęt rehabilitacyjny.pdf (120,27KB)
 

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego/tłumacza przewodnika

PDFWniosek RS TJM P.pdf (236,03KB)
PDFKlauzula Informacyjna.pdf (199,98KB)
PDFOświadczenie wnioskodawcy - tłumacz języka migowego 2024.pdf (545,10KB)
PDFUzasadnienie wniosku - tłumacz języka migowego 2024.pdf (99,50KB)
 

Aktywny Samorząd 2023 r.

A1:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - A1.pdf (405,33KB)
PDFOświadczenia obszar A-1.pdf (616,45KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS A1.pdf (392,65KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar A1.pdf (686,93KB)
 

A2:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - A2 A3.pdf (407,38KB)
PDFOświadczenia obszar A-2 A-3.pdf (616,96KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS A2-3.pdf (350,13KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar A2.pdf (685,45KB)
 

A4:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - A4.pdf (403,05KB)
PDFOświadczenia obszar A-4.pdf (616,48KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS A4.pdf (369,50KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar A4.pdf (541,06KB)
 

B1 B3 B4:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - B 1 3 4.pdf (409,07KB)
PDFOświadczenia obszar B-1 B-3 B-4.pdf (433,13KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS B1-3-4.pdf (384,23KB)
PDFZaświadczenie lekarskie B1-O.pdf (798,79KB)
PDFZaświadczenie lekarskie B1-O - osoba niewidoma.pdf (788,48KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar B1- R.pdf (664,77KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar B3.pdf (791,12KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar B4.pdf (531,13KB)
 

B2:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - B2.pdf (401,18KB)
PDFOświadczenia obszar B2.pdf (428,08KB)
PDFWniosek AS B2.pdf (384,48KB)
 

B5:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - B5.pdf (400,51KB)
PDFOświadczenia obszar B-5.pdf (617,02KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS B5.pdf (373,83KB)
 

C1:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - C1.pdf (404,41KB)
PDFOświadczenia obszar C.pdf (614,07KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS C1.pdf (368,41KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar C1.pdf (666,77KB)
 

C2:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - C2.pdf (400,39KB)
PDFOświadczenia obszar C2.pdf (614,96KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFOświadczenie o posiadanym sprzęcie.pdf (381,39KB)
PDFWniosek AS C2.pdf (365,78KB)
 

C3:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - C3.pdf (401,39KB)
PDFOświadczenia obszar C3.pdf (623,09KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS C3 P.pdf (372,27KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar C3.pdf (714,14KB)
 

C4:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - C4.pdf (213,42KB)
PDFOświadczenia obszar C.pdf (622,69KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS C4.pdf (401,47KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar C4.pdf (718,32KB)
 

C5:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I C5.pdf (407,60KB)
PDFOświadczenia obszar C-5.pdf (616,46KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS C5.pdf (366,76KB)
PDFZaświadczenie lekarskie obszar C5.pdf (621,11KB)
 

D:

PDFKlauzula Informacyjna 2023 r.pdf (212,72KB)
PDFLista załączników Moduł I - D.pdf (397,41KB)
PDFOświadczenia obszar D.pdf (620,69KB)
PDFOświadczenie o dochodach.pdf (346,61KB)
PDFWniosek AS D.pdf (385,29KB)
 

PDFWniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf (246,18KB)
PDFOświadczenie o miejscu zamieszkania 2023.pdf (42,65KB)
PDFUzasadnienie wnioskodawcy_LKB_2023.pdf (576,33KB)
PDFZaświadczenie lekarskie LBK 2023.pdf (792,31KB)
PDFKlauzula Informacyjna 2023.pdf (195,51KB)
PDFLista załączników LBK 2023.pdf (492,23KB)

PDFWniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf (245,81KB)
PDFZaświadczenie lekarskie LBT 2023.pdf (783,68KB)
PDFLista załączników LBT 2023.pdf (479,58KB)
PDFOświadczenia wnioskodawcy LBT 2023.pdf (615,65KB)
PDFUzasadnienie wnioskodawcy LBT 2023.pdf (541,41KB)
PDFKlauzula Informacyjna 2023.pdf (195,51KB)

PDFWniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych.pdf (259,31KB)
PDFZaświadczenie lekarskie LBA 2023.pdf (789,23KB)
PDFZgoda właściciela na LBA 2023.pdf (395,99KB)
PDFKlauzula Informacyjna 2023.pdf (195,51KB)
PDFLista załączników LBA 2023.pdf (476,87KB)
PDFUzasadnienie wnioskodawcy LBA 2023.pdf (567,42KB)

PDFWniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.pdf (101,02KB)
PDFSkierowanie lekarza na turnus_2023.pdf (106,46KB)
PDFSpis załączników_turnus_2023.pdf (474,08KB)
PDFKlauzula Informacyjna 2023.pdf (195,51KB)
PDFOświadczenie opiekuna_turnus_2023.pdf (554,35KB)
PDFOświadczenie wnioskodawcy_turnus_2023.pdf (127,78KB)
PDFOświadczenie_16-24 lat_turnus_2023.pdf (216,85KB)

PDFWniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego/tłumacza przewodnika.pdf (253,13KB)
PDFOświadczenie wnioskodawcy - tłumacz języka migowego 2023.pdf (545,10KB)
PDFUzasadnienie wniosku - tłumacz języka migowego 2023.pdf (99,50KB)
PDFZaświadczenie lekarskie - tłumacz języka migowego.pdf (274,73KB)
PDFKlauzula Informacyjna 30.pdf (200,51KB)

PDFWniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.pdf (229,99KB)
PDFLista załączników - sprzęt rehabilitacyjny 2023.pdf (99,71KB)
PDFOświadczenie wnioskodawcy - sprzęt rehabilitacyjny 2023.pdf (545,88KB)
PDFUzasadnienie wniosku - sprzęt rehabilitacyjny 2023.pdf (101,38KB)
PDFZaświadczenie lekarskie - sprzęt rehabilitacyjny.pdf (120,27KB)
PDFKlauzula Informacyjna 30.pdf (200,51KB)

PDFWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/tłumacza przewodnika.pdf (110,42KB)
PDFZaświadczenie lekarskie TJM.pdf (274,27KB)
PDFKlauzula Informacyjna.pdf (202,72KB)

PDFWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.pdf (107,04KB)
PDFZaświadczenie lekarskie SR.pdf (120,27KB)
PDFKlauzula informacyjna.pdf (202,72KB)

DOCWniosek o dofinansowanie sportu kultury rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych.doc (77,00KB)

DOCXWniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego.docx (33,22KB)

DOCXWnioski dla usamodzielnianych wychowanków.docx (14,98KB)

DOCXWnioski o świadczenia dla rodzin zastępczych.docx (17,14KB)

DOCXKwestionariusz kandydata na wolontariusza.docx (16,97KB)

DOCXWniosek o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start.docx (294,84KB)

DOCXWnioski dla kandydatów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej.docx (29,12KB)

DOCXWnioski dla rodzin zastępczych zawodowych.docx (14,67KB)

DOCXWniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.docx (31,03KB)

PDFKlauzula Informacyjna.pdf (195,61KB)